Остър холангит
Острият холангит е бактериална инфекция на билиарната дуктална система, която варира по тежест от умерена и ограничена, до тежка животозастрашаваща.
Триадата фебрилитет, иктер, болка в горен абдомен пръв описва Charcot през 1877г. Той постулира, че билистазата, асоциирана с обструктивната билиарна патология е сигнификантен фактор в патогенезата на острия холангит.
Клинично холангитът е резултат от комбинацията на два фактора:
значителна концентрация на бактерии в жлъчката
билиарна обструкция
Обичайно посявките от мехурна жлъчка и тази от холедоха са стерилни. При наличието на калкули в дуктус холедохус или стриктурна патология се установява бактериална контаминация на жлъчката (бактибилия). Най-често изолираните организми от жлъчка са: E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococci, Bacteroides fragilis.Наличието на бактибилия само по себе си не води до клинични белези на холангит и бактериемия, те се явяват при повишаване на интрадукталното налягане.
Нормалното налягане в билиарното дърво се движи между 7 и 14 см воден стълб.
При наличието на бактибилия и нормално налягане в жлъчните пътища в порталната кръв и в перихепаталните лимфни възли бактерии не се откриват.
Когато се яви частична или пълна билиарна обструкция интрабилиарното налягане нараства от18 до 29 см Н2О и бактерии бързо се появяват в порталният кръвоток и перихепаталните лимфни възли.Фебрилитета и втрисането, които са асоциирани с холангита са резултат на системната дисеминация предизвикана от холангиовенозния и холангиолимфния рефлукс.
Най-чести причини за билиарна обструкция са холедохолитиаза, бенигнени стриктури, билиодигестивни анастомозни стриктури, холангиокарциноми или периампуларен рак. Преди две десетилетия калкулозата беше в около 80% причина за остър холангит, в последните години малигнените стриктури се превърнаха във водеща причина за остър холангит. Ендоскопската ретроградна холангиография (ERC) , перкутанната трансхепатална холангиография (PTC), стентирането са процедури водещи до бактериемия.
билиарна калкулоза - холедохолитиаза, хепатолитиаза (рекурентен холангит), Mirizzi синдром
бенигнени състояния - бенигнени стриктури, анастомозни стриктури, ампуларна стеноза, кисти на холедоха, периампуларни дивертикули, първичен склерозиращ холангит
малигнени стриктури - холангиокарцином, карцином на панкреаса, карцином на ампулата, карцином на жлъчния мехур, стентове, трансхоледохални дренове
холангиография - Т-дрен, PTC, ERC
паразити - Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides
Холангитът може да се изяви в спектъра от ограничено леко протичащо заболяване, при което пациента не търси лекарска помощ до тежка животозастрашаваща инфекция включваща пентада на Reynold, токсичен холангит:
иктер
фебрилитет
абдоминална болка
засегнат ментален статус
хипотензия
Фебрилитетът е най-честият симптом и много често е съпроводен с втрисане. Иктерът също е чест, но може и да липсва, особено при пациенти с билиарен стент или дрен. Болката е също честа и обикновено е умерена по сила, силна болка - спонтанна или палпаторна трябва да насочат диференциалната диагноза и към друга патология например остър холецистит перфорация. Около 4-5% от пациентите с токсичен холангит се представят с картината на септичен шок.
Диагнозата остър холангит обикновено се поставя или обсервира на базата на анамнеза и физикален преглед, лабораторните тестове могат да подкрепят данните за билиарна обструкция.
Левкоцитозата, хипербилирубинемията, повишената алкална фосфатаза и трансаминази са честа констелация при ОХ, умерено повишена серумна амилаза се наблюдава при една трета от пациентите, значителното и повишение говори вече в посока на съпътстващ остър панкреатит – около10%.
Ехографията на абдомен е надеждна в търсенето на разширено билиарно дърво, панкреатична маса, наличието на холецистолитиаза, но открива само около 35% от холедохолитизата.
Сравнена с ехографията компютърната томография (КТ) е по-ефективна в намирането на причината и нивото на билиарната обструкция.КТ може да демонстрира добре дисталния холедох и да установи литиазата, ако калкулите имат достатъчно висока калциева плътност.Директната холангиография: ERCP и PTC могат да демонстрират билиарното дърво най-добре.Директната холангиография може да изостри холангита – сепсис, така че трябва винаги да бъдат съпроводени с терапевтичен дренаж, когато е налице билиарна обструкция.
Началното лечение на всички пациенти с остър холангит трябва да включва водно-солева ресусцитация и антибиотици. Поддържащите мероприятия могат да се допълнят при необходимост с инвазивен мониторинг, интензивни грижи при случаи на тежък холангит. Поради широкият спектър от микробни причинители и възможността от смесена инфекция са показани широкоспектърни антибиотици, който трябва да покриват грам-отрицателният спектър.
В миналото често е употребявана комбинацията ампицилин с аминоглюкозид. Мезлоцилин като монотерапия е доказано по-ефективен, с по-малко странични ефекти. Мезлоцилинът обаче не е ефективен срещу Псевдомонас. Сравнителни проучвания за ефективността на АБ терапия не са показали превъзходство за никой от тях.
Резонно е да се започне с тикарцилин с клавулонат (Timentin), или пиперацилин с тазобактам (Tazocin). Около 90% от пациентите отговарят на положително на АБ и другата поддържаща терапия в интервал от 24-48 часа. Маркери за това са: клинично подобрение, спадане на температурата, нормализиране на чернодробните проби, субективно отчетено подобрение.
За пациентите, които отговарят позитивно на консервативната терапия дефинитивното отстраняване на билиарната обструкция може да бъде отложено до отшумяване на острия холангит. При пациенти, които не отговарят на консервативната терапия и такива с тежка септична картина спешната билиарна декомпресия е основна за успешното лечение.
Триадата фебрилитет, иктер, болка в горен абдомен пръв описва Charcot през 1877г. Той постулира, че билистазата, асоциирана с обструктивната билиарна патология е сигнификантен фактор в патогенезата на острия холангит.
Клинично холангитът е резултат от комбинацията на два фактора:
значителна концентрация на бактерии в жлъчката
билиарна обструкция
Обичайно посявките от мехурна жлъчка и тази от холедоха са стерилни. При наличието на калкули в дуктус холедохус или стриктурна патология се установява бактериална контаминация на жлъчката (бактибилия). Най-често изолираните организми от жлъчка са: E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococci, Bacteroides fragilis.Наличието на бактибилия само по себе си не води до клинични белези на холангит и бактериемия, те се явяват при повишаване на интрадукталното налягане.
Нормалното налягане в билиарното дърво се движи между 7 и 14 см воден стълб.
При наличието на бактибилия и нормално налягане в жлъчните пътища в порталната кръв и в перихепаталните лимфни възли бактерии не се откриват.
Когато се яви частична или пълна билиарна обструкция интрабилиарното налягане нараства от18 до 29 см Н2О и бактерии бързо се появяват в порталният кръвоток и перихепаталните лимфни възли.Фебрилитета и втрисането, които са асоциирани с холангита са резултат на системната дисеминация предизвикана от холангиовенозния и холангиолимфния рефлукс.
Най-чести причини за билиарна обструкция са холедохолитиаза, бенигнени стриктури, билиодигестивни анастомозни стриктури, холангиокарциноми или периампуларен рак. Преди две десетилетия калкулозата беше в около 80% причина за остър холангит, в последните години малигнените стриктури се превърнаха във водеща причина за остър холангит. Ендоскопската ретроградна холангиография (ERC) , перкутанната трансхепатална холангиография (PTC), стентирането са процедури водещи до бактериемия.
билиарна калкулоза - холедохолитиаза, хепатолитиаза (рекурентен холангит), Mirizzi синдром
бенигнени състояния - бенигнени стриктури, анастомозни стриктури, ампуларна стеноза, кисти на холедоха, периампуларни дивертикули, първичен склерозиращ холангит
малигнени стриктури - холангиокарцином, карцином на панкреаса, карцином на ампулата, карцином на жлъчния мехур, стентове, трансхоледохални дренове
холангиография - Т-дрен, PTC, ERC
паразити - Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides
Холангитът може да се изяви в спектъра от ограничено леко протичащо заболяване, при което пациента не търси лекарска помощ до тежка животозастрашаваща инфекция включваща пентада на Reynold, токсичен холангит:
иктер
фебрилитет
абдоминална болка
засегнат ментален статус
хипотензия
Фебрилитетът е най-честият симптом и много често е съпроводен с втрисане. Иктерът също е чест, но може и да липсва, особено при пациенти с билиарен стент или дрен. Болката е също честа и обикновено е умерена по сила, силна болка - спонтанна или палпаторна трябва да насочат диференциалната диагноза и към друга патология например остър холецистит перфорация. Около 4-5% от пациентите с токсичен холангит се представят с картината на септичен шок.
Диагнозата остър холангит обикновено се поставя или обсервира на базата на анамнеза и физикален преглед, лабораторните тестове могат да подкрепят данните за билиарна обструкция.
Левкоцитозата, хипербилирубинемията, повишената алкална фосфатаза и трансаминази са честа констелация при ОХ, умерено повишена серумна амилаза се наблюдава при една трета от пациентите, значителното и повишение говори вече в посока на съпътстващ остър панкреатит – около10%.
Ехографията на абдомен е надеждна в търсенето на разширено билиарно дърво, панкреатична маса, наличието на холецистолитиаза, но открива само около 35% от холедохолитизата.
Сравнена с ехографията компютърната томография (КТ) е по-ефективна в намирането на причината и нивото на билиарната обструкция.КТ може да демонстрира добре дисталния холедох и да установи литиазата, ако калкулите имат достатъчно висока калциева плътност.Директната холангиография: ERCP и PTC могат да демонстрират билиарното дърво най-добре.Директната холангиография може да изостри холангита – сепсис, така че трябва винаги да бъдат съпроводени с терапевтичен дренаж, когато е налице билиарна обструкция.
Началното лечение на всички пациенти с остър холангит трябва да включва водно-солева ресусцитация и антибиотици. Поддържащите мероприятия могат да се допълнят при необходимост с инвазивен мониторинг, интензивни грижи при случаи на тежък холангит. Поради широкият спектър от микробни причинители и възможността от смесена инфекция са показани широкоспектърни антибиотици, който трябва да покриват грам-отрицателният спектър.
В миналото често е употребявана комбинацията ампицилин с аминоглюкозид. Мезлоцилин като монотерапия е доказано по-ефективен, с по-малко странични ефекти. Мезлоцилинът обаче не е ефективен срещу Псевдомонас. Сравнителни проучвания за ефективността на АБ терапия не са показали превъзходство за никой от тях.
Резонно е да се започне с тикарцилин с клавулонат (Timentin), или пиперацилин с тазобактам (Tazocin). Около 90% от пациентите отговарят на положително на АБ и другата поддържаща терапия в интервал от 24-48 часа. Маркери за това са: клинично подобрение, спадане на температурата, нормализиране на чернодробните проби, субективно отчетено подобрение.
За пациентите, които отговарят позитивно на консервативната терапия дефинитивното отстраняване на билиарната обструкция може да бъде отложено до отшумяване на острия холангит. При пациенти, които не отговарят на консервативната терапия и такива с тежка септична картина спешната билиарна декомпресия е основна за успешното лечение.
Подобни новини
