Белодробен тромбемболизъм
Белодробният тромбемболизъм представлява усложнение на периферна венозна тромбоза с емболизация (запушване) на белодробните артерии. Висок риск от настъпването му се наблюдава в хирургията, ортопедията, при бременност, след раждане, при някои хронични заболявания.
Най – често белодробен тромбемболизъм се наблюдава в следоперативния период. Висока честота се отчита в ортопедичните операции при ампутации, фрактури, намеси в областта на тазобедрената става, както и при урологични (простатектомия), гинекологични операции, след раждане и аборт, в коремната хирургия, с по-ниска честота в гръдната.
Други рискови фактори са затлъстяването, тютюнопушене, употреба на контрацептиви, масивна диуретична терапия, цитостатично лечение, застой при продължително пътуване, изгаряния, отравяния и др.
Още през 19 век Вирхов описва три фактора, водещи до настъпването на тромбоза – а именно забавяне на кръвотока (стаза) – при залежаване след травми, операции, при хронични заболявания; увреждане на съдовата стена – от възпалителен процес или травма, токсичен фактор; повишена съсирваемост на кръвта – при промени в тромбоцитната функция (повишена тромбоцитна агрегация и адхезия), промени в плазмения състав на кръвта, активиране факторите на кръвосъсирване, често дефект във фактор V (на Лайден), повишен фибриноген, дефицитит на факторите, инхибиращи кръвосъсирването – антитромбин III, протеин S, Протеин С; дефицит на фибринолитичната система. Някои от тези хиперкоагулационни състояния са вродени, други са придобити – при хронични белодробни и сърдечно-съдови заболявания, малигнени процеси, нефрозен синдром (загуба на белъци с урината, сред които и антитромбин III), антифосфолипиден синдром (системен лупус еритематодес) и др.
Тромбите обикновено произхождат от дълбоката венозна система на долните крайници, но също така и от тазовите венозни сплетения, с по-ниска честота от бъбречната вена или долната куха вена. Рядко те произходжат от басейна на горната празна вена или дясното предсърдие или камера. Друга рядко срещана находка е първичната тромбоза на белодробната артерия.
С кръвния поток тромбите пътуват към белодробното русло. Големите по размери спират при разклонението на белодробните артерии или главните им разклонения. По-малките стигат до по-малокалибрени съдове. Последните по-често са множествени, предизвикват реакция на околния паренхим и обикновено засягат долните лобове на белия дроб.
При запушване на над 50% от белодробното кръвообръщение настъпва остра деснокамерна сърдечна недостатъчност. Повишава се налягането басейна на белодробната артериа с разширение на дясната камера, покачване на налягането в нея (теледиастолно налягане) и ограничаване на ударния обем на дясната камера, което води и до намаляване кръвния обем в белодробното русло. Съпротивлението на съдовете в последното още повече се повишава поради допълнителен спазъм, провокиран от локални метаболитни изменения – ацидоза, хипоксия, отделяне на серотонин. Обременяването на дясната камера измества септума (преградата) между двете камери, при което се смущава функцията и на лявата камера, намалява дебита й, понижава се системното артериално налягане и съответно настъпва хипоперфузия на изхождащите от аортатата коронарни артерии с последваща миокардна исхемия.
В резултат на оклузията на съдовете се нарушава дифузията на кислород и въглероден диоксид между въздуха в алвеолите и капилярната кръв – увеличава се алвеоларното мъртво пространство. Променя се отношението вентилация /перфузия – т.е. при запазена вентилация в алвеолите е редуциран кръвотока поради проксимална емболизация. Настъпва хипоксия, затруднена е дифузията на СО2, при което нараства градиента между кръвта и алвеоларното пространство. Оформя се интрапулмонален шънт, отварят се и анастомози между бронхиални и белодробни съдове. Дистално от мястото на емболизацията поради промени и в сърфактанта се оформят ателектази. Поради локални изменения – хипоксия, ацидоза, отделяне на серотонин настъпва и бронхоспазъм.
Намалената обмяна на кислород между кръвта и алвеоларния въздух води до артериална хипоксемия. Развива се дихателна недостатъчност.
Само около 10-15% от случаите на Белодробен тромбемболизъм развиват белодробен инфаркт във връзка с участието на колатерално кръвообръщение. При блокиране на анастомозите между белодробните и бронхиалните съдове се оформя инфаркт. Кървави храчки могат да бъдат обяснени с преминаване на еритроцити, те не винаги са белег на инфаркт. Белодорбен оток се развива при микротромбемболи, ангажиращи зони, периферни от бронхо-белодробните анастомози. Той може да бъде израз и на развиваща се левокамерна недостатъчност.
Клиничната картина при белодробен тромбемболизъм варира от внезапна смърт поради хемодинамичен колапс до постепенно прогресиращ задух. Различават се няколко формина заболяването.
Кардиална форма – развива се при запушването на голяма белодробна артерия или поне 2 лобарни артерии – от един голям тромб или множество микротромби.
Масивната емболизация започва остро със задух – първоначално е нарушено вдишването, след това се влошава и издишването, учестено е (тахипнея), със суха кашлица, цианоза, тахикардия, подуване на шийните вени, хипотония, болка в гръдната област. На преден план излиза нарушената хемодинамика. Обективно се установява цианотичният цвят на кожата, изпълнени шийни вени, тахикардия с ритъмни нарушения; промени в обективната находка на белия дроб с данни за бронхоспазъм и белодробен оток.
Понякога масивният тромбемболизъм може да протече с друга водеща клиника – бъбречна, коремна, мозъчна. Наблюдава се картината на остра бъбречна недостатъчност, остър корем или внезапна загуба на съзнание (във връзка с тъканната хипоксия).
Белодробна форма – при оклузия на под 50% от белодробното русло – над 1 сегментна артерия, но под 2 лобарни. Немасивният белодробен тромбемболизъм може да протече със или без белодробен инфаркт.
Белодробен инфаркт се оформя при недостатъчност на колатералното кръвообърщение (бронхиалните съдове). Тук в началото на емболизацията водеща е картината на дихателна недостатъчност – задух, учестено дишане (тахидиспнея). В рамките на 1-2 дни се оформя инфаркт, усложнен с пневмония, и картината става чувствително по-изразена. Прибавят се гръдна болка, фебрилитет, кръчохрачене. Липсват признаци за сърдечна декомпенсация.
Белодробният тромбемболизъм без инфаркт протича с неспецифична картина – обикновено задух с неясен произход.
Хронично-рецидивираща форма протича с картината на описната немасивна тромбемболия. Хроничният характер води до промени в белодробната циркулация, развитието на белодробна хипертония с обременяване на сърцето. Развива се хронична дихателна и десностранна сърдечна недостатъчност.
По честота, симптомите при белодробен тромбемболизъм се нареждат по следни я начин – задух (73%), плеврална болка (66%), кашлица (37%), и кръвохрак (13%). Не малка част от пациентите са с атипична клинична картина, но при наличието на рискови фактори белодробен тромбемболизъм трябва да влезе в съображение. Такива симптоми са продуктивна кашлица, свирене на гърдите, болки в корема, промяна в съзнанието, синкоп, гърчове и др.
Кръвно-газовият анализ сочи хипоксемия, хипокапния, респираторна алкалоза. При масивна тромбемболия се наблюдава метаболитна ацидоза.
Електрокардиографски най-често се наблюдава тахикардия с неспецифични промени в ST сегмента. Класическите промени са S-зъбец в I, aVL, V5 и V6 отвеждане, Q-зъбец в III отвеждане, негативна Т –вълна в III, V1, 2,3 отвеждания, дясна ос на сърцето, десен бредрен блок. Те обаче се регистрират в едва 20% от случаите.
Рентгенография - при масивна тромбемболия в хилусите се наблюдават уголемени, ‘ампутирани\' (рязко прекъснати) хилусни сенки и просветлен паренхим с липсващи съдови сенки – липсва характерният рисунък – признак на Westmark. Във връзка с хемодинамичните промени настъпват изменения в конфигурацията на сърдечната сянка и по-точно на дясната камера и предсърдие, белодробната артерия и горната празна вена. Наблюдава се висок стоеж на диафрагмата, ателектази, плеврален излив.
При белодробен инфаркт се визулизира като инфилтрат (засенчване) с различна форма, рядко класически описваната триъгълна сянка.
D-димерите са продукти на разграждането на фибрина. Изследването им има стойност при липсата на категорични анамнестични данни или клинични белези, сочещи белодробен тромбемболизъм. Измерването на ниска стойност при липсата на рискови фактори и неубедителна обективна находка прави диагнозата малко вероятна. Най-високо информативна е негативната им стойност при млади лица без съпровождащи заболявания, нито анамнеза за венозна тромбоза, с кратка давност на оплакванията им. Диагностичният характер на D-димерите е опорочен при хора над 80г., при бременни, наличие на злокачествено заболяване, поради неспецифично покачване. При наличието на клинични данни и съпровождащи заболявания, рискови за белодробен тромбемболизъм, информативността на D-димерите е ниска.
Сцинтиграфия на белия дроб - при перфузионна сцинтиграфия се инжектира изотопно вещество венозно. Липсата на перфузия (кръвоток) се регистрира при дефекти в изображението. Вентилационна сцинтиграфия се провежда с инхалирането на изотоп. Нормалната находка, съчетана с дефект в перфузионната сцинтиграфия, е типична за белодробен тромбемболизъм.
Белодробна ангиография е най-високо информативното изследване. След сърдечна катетеризация се въвежда контраст в белодробните съдове. При емболия се установява резки дефекти в изпълването на съдовете.
С компютърна томография могат да се установят също дефекти в изпълването на съдовете с контраст, промени в белодробния паренхим.
Доплер ехография на съдове на крайниците и таза е от значение за диагностицирането на дълбока венозна тромбоза.
Лечението при масивния и субмасивния тромбемболизъм се провежда с фибринолитици или оперативно – чрез емболектомия. При последната директно се отстранява ембола от белодробните съдове в условията на екстракорпорално кръвообръщение.
Фибринолитиците са няколко вида - стрептокиназата, урокиназа, тъканен плазминогенен активатор. Индикации за приложението им са наличието на хемодинамична нестабилност, остра десностранна сърдечна недостатъчност. Използват се по схема за 24 часа, последвани от лечение с антикоагуланти.
При немасивнен белодробен тромбемолизъм се започва с директни антикоагуланти – хепарин или нискомолекулни хепарини. Хепаринът е глюкозаминогликан, който свързва антитромбин III и инхибира някои фактори на кръвосъсирването ( тромбин и Xa). Терапевтичния му ефект се наблюдава чрез мониториране на вид лабораторен показател за кръвосъсирване – активирано парциалнно тромбопластиново време и по-точно чрез увеличаването му 1,5-2 пъти над нормата. За максимално бърз ефект хепаринът се прилага първо болус в доза 5-10 хил Е, последвано от инфузия на 1000-1800Е/час при контрол на аРТТ. Продължителността на лечението е индивидуална, поне 7 дни.
Профилактични дози от порядъка на 1500Е/24 ч се прилагат при високо рискови пациенти.
Нискомолекулните хепарини имат няколко предимаства пред хепарина – притежават по-дълъг биологичен полуживот, по-изразена антикоагулантна активност, прилагат се подкожно еднократно или двукратно дневно, във фиксирана доза, без нуждата от лабораторен мониторинг. Прилагат се при хронично-рецидивиращите форми на белодробен тромбемболизъм, като продължение лечението на субмасивния БТЕ, при профилактиката му при рискови групи лица.
При лечението с хепарин има риск от кръвоизливи при съпровождаши заболявания или предозиране. Като страничен ефект може да наблюдава тромбоцитопения. Описани са алергични реакции. Дълготрайното приложение – месеци наред, носи риск от остеопороза.
Антидот на хепарина е протаминсулфатът (1ml -10mg неутрализира 1000Е хепарин).
Индиректните антикоагуланти действат чрез инхибиране на витами К зависимите фактори на кръвосъсирването. Терапевтичен ефект се постига до 36-72 часа от началото на приложението, поради което то започва още в хода на лечение с директния антикоагулант. Антикоагулантите – Sintrom, Wafrarin¸се прилагат по схеми като терапевтичният им ефект се наблюдава чрез контрол на протромбиновото време, предсставено като INR – 2-3. Мониторинг е нужен често в началото, след това веднъж на 2 седмици и повече. Индиректният антикоагулант се прилага 3 месеца до 1 година.,
Поставянето на филтър в долната празна вена е показано при пациенти, при които приложението на антикоагуланти е строго контраиндицирано – скорошни кръвоизливи, скоро проведени операции, хеморагичен шок и др.; пациенти, преживели масивен тромбемболизъм, при които втори такъв епизод ще бъде фатален; пациенти с рецидивиращ венозен тромбоемболизъм, независимо от провеждана антикоагулантна терапия.
Най – често белодробен тромбемболизъм се наблюдава в следоперативния период. Висока честота се отчита в ортопедичните операции при ампутации, фрактури, намеси в областта на тазобедрената става, както и при урологични (простатектомия), гинекологични операции, след раждане и аборт, в коремната хирургия, с по-ниска честота в гръдната.
Други рискови фактори са затлъстяването, тютюнопушене, употреба на контрацептиви, масивна диуретична терапия, цитостатично лечение, застой при продължително пътуване, изгаряния, отравяния и др.
Още през 19 век Вирхов описва три фактора, водещи до настъпването на тромбоза – а именно забавяне на кръвотока (стаза) – при залежаване след травми, операции, при хронични заболявания; увреждане на съдовата стена – от възпалителен процес или травма, токсичен фактор; повишена съсирваемост на кръвта – при промени в тромбоцитната функция (повишена тромбоцитна агрегация и адхезия), промени в плазмения състав на кръвта, активиране факторите на кръвосъсирване, често дефект във фактор V (на Лайден), повишен фибриноген, дефицитит на факторите, инхибиращи кръвосъсирването – антитромбин III, протеин S, Протеин С; дефицит на фибринолитичната система. Някои от тези хиперкоагулационни състояния са вродени, други са придобити – при хронични белодробни и сърдечно-съдови заболявания, малигнени процеси, нефрозен синдром (загуба на белъци с урината, сред които и антитромбин III), антифосфолипиден синдром (системен лупус еритематодес) и др.
Тромбите обикновено произхождат от дълбоката венозна система на долните крайници, но също така и от тазовите венозни сплетения, с по-ниска честота от бъбречната вена или долната куха вена. Рядко те произходжат от басейна на горната празна вена или дясното предсърдие или камера. Друга рядко срещана находка е първичната тромбоза на белодробната артерия.
С кръвния поток тромбите пътуват към белодробното русло. Големите по размери спират при разклонението на белодробните артерии или главните им разклонения. По-малките стигат до по-малокалибрени съдове. Последните по-често са множествени, предизвикват реакция на околния паренхим и обикновено засягат долните лобове на белия дроб.
При запушване на над 50% от белодробното кръвообръщение настъпва остра деснокамерна сърдечна недостатъчност. Повишава се налягането басейна на белодробната артериа с разширение на дясната камера, покачване на налягането в нея (теледиастолно налягане) и ограничаване на ударния обем на дясната камера, което води и до намаляване кръвния обем в белодробното русло. Съпротивлението на съдовете в последното още повече се повишава поради допълнителен спазъм, провокиран от локални метаболитни изменения – ацидоза, хипоксия, отделяне на серотонин. Обременяването на дясната камера измества септума (преградата) между двете камери, при което се смущава функцията и на лявата камера, намалява дебита й, понижава се системното артериално налягане и съответно настъпва хипоперфузия на изхождащите от аортатата коронарни артерии с последваща миокардна исхемия.
В резултат на оклузията на съдовете се нарушава дифузията на кислород и въглероден диоксид между въздуха в алвеолите и капилярната кръв – увеличава се алвеоларното мъртво пространство. Променя се отношението вентилация /перфузия – т.е. при запазена вентилация в алвеолите е редуциран кръвотока поради проксимална емболизация. Настъпва хипоксия, затруднена е дифузията на СО2, при което нараства градиента между кръвта и алвеоларното пространство. Оформя се интрапулмонален шънт, отварят се и анастомози между бронхиални и белодробни съдове. Дистално от мястото на емболизацията поради промени и в сърфактанта се оформят ателектази. Поради локални изменения – хипоксия, ацидоза, отделяне на серотонин настъпва и бронхоспазъм.
Намалената обмяна на кислород между кръвта и алвеоларния въздух води до артериална хипоксемия. Развива се дихателна недостатъчност.
Само около 10-15% от случаите на Белодробен тромбемболизъм развиват белодробен инфаркт във връзка с участието на колатерално кръвообръщение. При блокиране на анастомозите между белодробните и бронхиалните съдове се оформя инфаркт. Кървави храчки могат да бъдат обяснени с преминаване на еритроцити, те не винаги са белег на инфаркт. Белодорбен оток се развива при микротромбемболи, ангажиращи зони, периферни от бронхо-белодробните анастомози. Той може да бъде израз и на развиваща се левокамерна недостатъчност.
Клиничната картина при белодробен тромбемболизъм варира от внезапна смърт поради хемодинамичен колапс до постепенно прогресиращ задух. Различават се няколко формина заболяването.
Кардиална форма – развива се при запушването на голяма белодробна артерия или поне 2 лобарни артерии – от един голям тромб или множество микротромби.
Масивната емболизация започва остро със задух – първоначално е нарушено вдишването, след това се влошава и издишването, учестено е (тахипнея), със суха кашлица, цианоза, тахикардия, подуване на шийните вени, хипотония, болка в гръдната област. На преден план излиза нарушената хемодинамика. Обективно се установява цианотичният цвят на кожата, изпълнени шийни вени, тахикардия с ритъмни нарушения; промени в обективната находка на белия дроб с данни за бронхоспазъм и белодробен оток.
Понякога масивният тромбемболизъм може да протече с друга водеща клиника – бъбречна, коремна, мозъчна. Наблюдава се картината на остра бъбречна недостатъчност, остър корем или внезапна загуба на съзнание (във връзка с тъканната хипоксия).
Белодробна форма – при оклузия на под 50% от белодробното русло – над 1 сегментна артерия, но под 2 лобарни. Немасивният белодробен тромбемболизъм може да протече със или без белодробен инфаркт.
Белодробен инфаркт се оформя при недостатъчност на колатералното кръвообърщение (бронхиалните съдове). Тук в началото на емболизацията водеща е картината на дихателна недостатъчност – задух, учестено дишане (тахидиспнея). В рамките на 1-2 дни се оформя инфаркт, усложнен с пневмония, и картината става чувствително по-изразена. Прибавят се гръдна болка, фебрилитет, кръчохрачене. Липсват признаци за сърдечна декомпенсация.
Белодробният тромбемболизъм без инфаркт протича с неспецифична картина – обикновено задух с неясен произход.
Хронично-рецидивираща форма протича с картината на описната немасивна тромбемболия. Хроничният характер води до промени в белодробната циркулация, развитието на белодробна хипертония с обременяване на сърцето. Развива се хронична дихателна и десностранна сърдечна недостатъчност.
По честота, симптомите при белодробен тромбемболизъм се нареждат по следни я начин – задух (73%), плеврална болка (66%), кашлица (37%), и кръвохрак (13%). Не малка част от пациентите са с атипична клинична картина, но при наличието на рискови фактори белодробен тромбемболизъм трябва да влезе в съображение. Такива симптоми са продуктивна кашлица, свирене на гърдите, болки в корема, промяна в съзнанието, синкоп, гърчове и др.
Кръвно-газовият анализ сочи хипоксемия, хипокапния, респираторна алкалоза. При масивна тромбемболия се наблюдава метаболитна ацидоза.
Електрокардиографски най-често се наблюдава тахикардия с неспецифични промени в ST сегмента. Класическите промени са S-зъбец в I, aVL, V5 и V6 отвеждане, Q-зъбец в III отвеждане, негативна Т –вълна в III, V1, 2,3 отвеждания, дясна ос на сърцето, десен бредрен блок. Те обаче се регистрират в едва 20% от случаите.
Рентгенография - при масивна тромбемболия в хилусите се наблюдават уголемени, ‘ампутирани\' (рязко прекъснати) хилусни сенки и просветлен паренхим с липсващи съдови сенки – липсва характерният рисунък – признак на Westmark. Във връзка с хемодинамичните промени настъпват изменения в конфигурацията на сърдечната сянка и по-точно на дясната камера и предсърдие, белодробната артерия и горната празна вена. Наблюдава се висок стоеж на диафрагмата, ателектази, плеврален излив.
При белодробен инфаркт се визулизира като инфилтрат (засенчване) с различна форма, рядко класически описваната триъгълна сянка.
D-димерите са продукти на разграждането на фибрина. Изследването им има стойност при липсата на категорични анамнестични данни или клинични белези, сочещи белодробен тромбемболизъм. Измерването на ниска стойност при липсата на рискови фактори и неубедителна обективна находка прави диагнозата малко вероятна. Най-високо информативна е негативната им стойност при млади лица без съпровождащи заболявания, нито анамнеза за венозна тромбоза, с кратка давност на оплакванията им. Диагностичният характер на D-димерите е опорочен при хора над 80г., при бременни, наличие на злокачествено заболяване, поради неспецифично покачване. При наличието на клинични данни и съпровождащи заболявания, рискови за белодробен тромбемболизъм, информативността на D-димерите е ниска.
Сцинтиграфия на белия дроб - при перфузионна сцинтиграфия се инжектира изотопно вещество венозно. Липсата на перфузия (кръвоток) се регистрира при дефекти в изображението. Вентилационна сцинтиграфия се провежда с инхалирането на изотоп. Нормалната находка, съчетана с дефект в перфузионната сцинтиграфия, е типична за белодробен тромбемболизъм.
Белодробна ангиография е най-високо информативното изследване. След сърдечна катетеризация се въвежда контраст в белодробните съдове. При емболия се установява резки дефекти в изпълването на съдовете.
С компютърна томография могат да се установят също дефекти в изпълването на съдовете с контраст, промени в белодробния паренхим.
Доплер ехография на съдове на крайниците и таза е от значение за диагностицирането на дълбока венозна тромбоза.
Лечението при масивния и субмасивния тромбемболизъм се провежда с фибринолитици или оперативно – чрез емболектомия. При последната директно се отстранява ембола от белодробните съдове в условията на екстракорпорално кръвообръщение.
Фибринолитиците са няколко вида - стрептокиназата, урокиназа, тъканен плазминогенен активатор. Индикации за приложението им са наличието на хемодинамична нестабилност, остра десностранна сърдечна недостатъчност. Използват се по схема за 24 часа, последвани от лечение с антикоагуланти.
При немасивнен белодробен тромбемолизъм се започва с директни антикоагуланти – хепарин или нискомолекулни хепарини. Хепаринът е глюкозаминогликан, който свързва антитромбин III и инхибира някои фактори на кръвосъсирването ( тромбин и Xa). Терапевтичния му ефект се наблюдава чрез мониториране на вид лабораторен показател за кръвосъсирване – активирано парциалнно тромбопластиново време и по-точно чрез увеличаването му 1,5-2 пъти над нормата. За максимално бърз ефект хепаринът се прилага първо болус в доза 5-10 хил Е, последвано от инфузия на 1000-1800Е/час при контрол на аРТТ. Продължителността на лечението е индивидуална, поне 7 дни.
Профилактични дози от порядъка на 1500Е/24 ч се прилагат при високо рискови пациенти.
Нискомолекулните хепарини имат няколко предимаства пред хепарина – притежават по-дълъг биологичен полуживот, по-изразена антикоагулантна активност, прилагат се подкожно еднократно или двукратно дневно, във фиксирана доза, без нуждата от лабораторен мониторинг. Прилагат се при хронично-рецидивиращите форми на белодробен тромбемболизъм, като продължение лечението на субмасивния БТЕ, при профилактиката му при рискови групи лица.
При лечението с хепарин има риск от кръвоизливи при съпровождаши заболявания или предозиране. Като страничен ефект може да наблюдава тромбоцитопения. Описани са алергични реакции. Дълготрайното приложение – месеци наред, носи риск от остеопороза.
Антидот на хепарина е протаминсулфатът (1ml -10mg неутрализира 1000Е хепарин).
Индиректните антикоагуланти действат чрез инхибиране на витами К зависимите фактори на кръвосъсирването. Терапевтичен ефект се постига до 36-72 часа от началото на приложението, поради което то започва още в хода на лечение с директния антикоагулант. Антикоагулантите – Sintrom, Wafrarin¸се прилагат по схеми като терапевтичният им ефект се наблюдава чрез контрол на протромбиновото време, предсставено като INR – 2-3. Мониторинг е нужен често в началото, след това веднъж на 2 седмици и повече. Индиректният антикоагулант се прилага 3 месеца до 1 година.,
Поставянето на филтър в долната празна вена е показано при пациенти, при които приложението на антикоагуланти е строго контраиндицирано – скорошни кръвоизливи, скоро проведени операции, хеморагичен шок и др.; пациенти, преживели масивен тромбемболизъм, при които втори такъв епизод ще бъде фатален; пациенти с рецидивиращ венозен тромбоемболизъм, независимо от провеждана антикоагулантна терапия.
