Акне вулгарис
Acne vulgaris е често кожно заболяване, което засяга 85-100 % от хората през определен период от живота. Характеризира се с невъзпалителни фоликуларни папули или комедони и възпалителни папули, пустули и нодули при по-тежките форми.
Acne vulgaris засяга областите на кожата с висока честота на мастните жлези, каквито са областта на лицето, горната част на гърдите и гърба.
Рядко се установява външна причина за заболяването. Някои козметични агенти и мазила влошават акнето. Лекарствата, които провокират акне са кортикостероиди, литиеви соли, някои антиепилептични агенти и йодни препарати.
Някои ендокринни заболявания като конгенитална хиперплазия на надбъбречните жлези, поликистозни яйчници, при които се наблюдава хиперсекреция на андрогени, могат да тригерират развитието на аcne vulgaris. Акнето се повлиява също от генетични фактори.
Патогенезата на аcne vulgaris е мултифакторна. За развитието на заболяването са отговорни четири ключови фактора:
фоликуларна епидермална хиперплазия и хиперкератинизация
излишък на себумна секреция
Propionibacterium acnes
възпалението
Фоликуларната епидермална хиперпролиферация и хиперкератоза са едни от първите патологични процеси в развитието на акне лезиите. Фоликуларният епидермис е с белези на хиперпролиферация и абнормната продукция на кератини 6 и 16 може би играе роля. Повишените нива на андрогена от надбъбречен произход дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) са свързани с образуването на микрокомедони - първичните акне лезии. Ето защо тези нива тригерират фоликуларната епидермална хиперпролиферация. Хиперпролиферацията също може да бъде стимулирана от промяната в себума и липидните нива в акне лезиите. Например линоленовата киселина е понижена в акне лезиите и при успешно лечение с isotretinoin нивото щ се нормализира. Други фактори, водещи до фоликуларна хиперпролиферация са наличието и действието на проинфламаторния интерлевкин 1a (IL-1a) и други цитокини.
Излишъкът на себум също е ключов фактор в развитието на acne vulgaris. Количеството продуциран себум корелира със степента и тежестта на акнето. Себумната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират диференциацията на себоцитите и себумната продукция, докато естрогените имат инхибиторен ефект. Себоцитите притежават ядрени рецептори за андрогените, както и 5 alpha редуктазни ензими, които конвертират тестостерона до по-потентния дихидротестостерон. Андрогенните хормони се свързват с ядрените си рецептори и стимулират крайната себоцитна диференциация и продукция на себум. Повечето мъже и жени с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогенни хормони. Съществува хипотеза за повишена чувствителност на крайните органи към андрогенните стимули.
Propionibacterium acnes е микроаерофилен микроорганизъм, който се открива в много от акне лезиите. Въпреки, че не е открит в ранните лезии на акне- микрокомедоните, наличието му в късните лезии е сигурно. P. acnes стимулира възпалението чрез продукция на проинфламаторни медиатори, които дифундират през стената на космено-мастния фоликул. Нови проучвания показват, че P. acnes се свързва с toll-like рецептор и води до продукция на множество проинфламаторни цитокини, включително интерлевкин 12 (IL-12), интерлевкин 8 (IL-8) и тумор некрозис фактор (TNF). Свръхчувствителността към P. acnes обяснява защо някои индивиди развиват възпалителен тип акне.
Възпалението може да бъде първичен или вторичен феномен. Повечето от фактите говорят за наличие на вторичен възпалителен отговор към P. acnes. Идентифицирана е също експресия на IL-1a в микрокомедоните, което може да оказва роля в развитието на акне.
Пациентите съобщават за наличие на локална болка и повишена чувствителност. Системни симптоми най-често липсват при acne vulgaris. Тежкото акне, асоциирано със системни симптоми се обозначава като acne fulminans. Акнето може да има психологическо въздействие върху всеки пациент, независимо от тежестта или степента на заболяването.
Аcne vulgaris се характеризира с наличие на комедони, папули, пустули и нодули в зоните с преобладаване на мастните жлези. Лицето може да бъде единствената локализация, но гърдите, гърба и раменете често се засягат.
При т.н. acne comedonica не се наблюдават възпалителни лезии.
Acne papulosa се характеризира с наличие на възпалителни папули и комедони.
Acne papulo-pustuloza е средно тежка форма с наличие на комедони, възпалителни папули и пустули. Acne nodulo-cystica (acne conglobata) е тежка форма на акне с възловидни инфилтрати, които абсцедират и образуват хипертрофични цикатрикси. Лезиите обикновено се локализират по лицето, врата, периаурикуларните зони и много често се съчетават с профузна себорея, засягаща и торакса, У мъже този вид акне е описано в съчетание с каротип XYY. У жените често се съчетава с признаци на вирилизъм. Тази форма на акне може да се асоциира с аксиларни и перинео-глутеални рецидивиращи хидросаденити (поради разпространение на възпалителния процес върху апокринните жлези); себоцистоматоза – малформативно състояние на себацейните канали с образуване на себацейни кисти; хронични супуративни процеси на окосмената част на главата; в акнеичната тетрада заболяването се съчетава с хронични фоликулити с келоидна еволюция предимно в тилната област, с хронично абсцедиране в аксиларните и генитални области и с пилонодуларни кисти.
Acne fulminans е рядко, тежко протичащо заболяване с неизвастна етиология и с остро начало у млди момчета между 13 и 16 годишна възраст, което протича с acne conglobata, хеморагични некрози (по лицето, гърба и тила), повишена температура, артралгии, повишено СУЕ, левкоцитоза; може да се наблюдава ревматоиден полиартрит, левкемоидни реакции, нодуларен еритем. Хистопатологичните промени са с белези на левкоцитоклазичен васкулит.
Диагнозата на acne vulgaris се поставя въз основа на клиничните данни.
При жени с дисменорея или хирзутизъм е необходимо хормонално изследване. Пациентки с данни за вирилизация трябва да се изследват по отношение тотален тестостерон и DHEAS. Пациенти с данни за синдрома на Cushing трябва да имат изследване на 24-часов кортизол в урината.
При пациентки с ановулаторни менструални цикли и хиперандрогенизъм, вероятно се касае за поликистозен овариален синдром. Лабораторните изследвания при това състояние трябва да включват оценка на серумните липидни нива.
Микробиологично изследване на материал от кожните лезии се налага за отдиференциране на Gram-негативен фоликулит, когато няма отговор на провежданото лечение.
Хистопатология - микрокомедонът се характеризира с дилатиран фоликул и запушалка от кератин. С прогресиране на заболляването фоликуларният отвор се дилатира и резултира в отворен комедон. Стената на фоликула изтънява и може да руптурира. Наличие на възпаление и бактерии, с или без фоликуларна руптура. Руптурата на космения фоликул се придружава от реакция тип чуждо тяло. Плътен възпалителен инфилтрат в и извън дермата може да се асоциира с фиброза и цикатризация.
Лечението трябва да е насочено спрямо познатите патогенетични механизми на акнето. Това включва фоликуларната хиперпролиферация, ексцесивната себумна секреция, P. аcnes и възпалението. Степента и тежестта на акнтео помага при избора на терапията.
Системните антибиотици широко се използват при лечението на acne vulgaris. Те имат противовъзпалително действие и са ефективни срещу P. acnes. Най-често се предписват антибиотици от тетрациклиновата група. По-липофилните антибиотици като minocycline са по-ефективни от tetracycline. По- добрия ефект също може да се дължи на по- малката резистентност на P. acnes към minocycline. Независимо от това резистентността на P. acnes става все по- популярна сред всички класове антибиотици, използвани за лечение на акне. Бактериалната резистентност към системните антибиотици може да се редуцира чрез комбинирането им с локални ретиноиди и/или локален benzoyl peroxide. Предписването на различни локални и системни антибиотици може да бъде предпоставка за антибиотична резистентност.
някои хормонални препарати са ефективни при лечение на акне. Оралните контрацептиви увеличават глобулинът, който свързва половите хормони, което води до цялостно намаляване на циркулиращия свободен тестостерон. Комбинираните противозачатъчни лекарства са показали ефект при лечение на акне. Спиронолактонът се свързва с рецептора за андрогенните хормони и намалява андрогенната продукция. Страничните ефекти включват световъртеж, чувствителност на гърдите и дисменорея. Последната може да се намали чрез комбиниране с орални контрацептиви. Удачно е периодично следене на артериалното налягане и нивото на серумния калий. Трябва да се избягва забременяване по време на лечение със спиронолактон, поради риск от феминизация на мъжкия фетус.
Isotretinoin е системен ретиноид, който е високо ефективен в лечението на тежко и резистентно акне. Води до нормализиране на епидермалната диференциация, намалява секрецията на себум със 70 %, има противовъзпалителен ефект и редуцира наличните P. acnes. Терапията с isotretinoin се започва с инициална доза 0,5 mg/kg/дн за 4 седмици и постепенно се увеличава, докато се достигне кумулативна доза 120-150 mg/kg. Алтернативен режим е 1 mg/kg/дн за 20 седмици. При тежките случаи може да се комбинира в началото на терапията с кортикостероиди.Isotretinoin е тератогенен и бременността по време на терапията трябва да се избягва. Задължително е съветване за контрацепция, както и 2 негативни теста за бременност преди започване на терапията. Основните лабораторни изследвания трябва да включват холестерол и триглицериди, освен пълната кръвна картина и се назначават в началото и 6-8 седмици след започване на лечението. Тестовете за бременност се повтарят всеки месец и един месец след приключване на лечението. По време на лечение с isotretinoin са наблюдавани промени в настроението и депресия. Въпреки, че причината не е ясна, пациентите трябва да са информирани относно този страничен ефект.
Пациентите са с повишен риск за абнормно заздравяване на рани и ексцесивно образуване на гранулационна тъкан след различни процедури. Ето защо много дерматолози отлагат процедури като дермабразио или лазерен пилинг до година след приключване на терапията с ретиноиди.
Acne vulgaris засяга областите на кожата с висока честота на мастните жлези, каквито са областта на лицето, горната част на гърдите и гърба.
Рядко се установява външна причина за заболяването. Някои козметични агенти и мазила влошават акнето. Лекарствата, които провокират акне са кортикостероиди, литиеви соли, някои антиепилептични агенти и йодни препарати.
Някои ендокринни заболявания като конгенитална хиперплазия на надбъбречните жлези, поликистозни яйчници, при които се наблюдава хиперсекреция на андрогени, могат да тригерират развитието на аcne vulgaris. Акнето се повлиява също от генетични фактори.
Патогенезата на аcne vulgaris е мултифакторна. За развитието на заболяването са отговорни четири ключови фактора:
фоликуларна епидермална хиперплазия и хиперкератинизация
излишък на себумна секреция
Propionibacterium acnes
възпалението
Фоликуларната епидермална хиперпролиферация и хиперкератоза са едни от първите патологични процеси в развитието на акне лезиите. Фоликуларният епидермис е с белези на хиперпролиферация и абнормната продукция на кератини 6 и 16 може би играе роля. Повишените нива на андрогена от надбъбречен произход дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) са свързани с образуването на микрокомедони - първичните акне лезии. Ето защо тези нива тригерират фоликуларната епидермална хиперпролиферация. Хиперпролиферацията също може да бъде стимулирана от промяната в себума и липидните нива в акне лезиите. Например линоленовата киселина е понижена в акне лезиите и при успешно лечение с isotretinoin нивото щ се нормализира. Други фактори, водещи до фоликуларна хиперпролиферация са наличието и действието на проинфламаторния интерлевкин 1a (IL-1a) и други цитокини.
Излишъкът на себум също е ключов фактор в развитието на acne vulgaris. Количеството продуциран себум корелира със степента и тежестта на акнето. Себумната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират диференциацията на себоцитите и себумната продукция, докато естрогените имат инхибиторен ефект. Себоцитите притежават ядрени рецептори за андрогените, както и 5 alpha редуктазни ензими, които конвертират тестостерона до по-потентния дихидротестостерон. Андрогенните хормони се свързват с ядрените си рецептори и стимулират крайната себоцитна диференциация и продукция на себум. Повечето мъже и жени с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогенни хормони. Съществува хипотеза за повишена чувствителност на крайните органи към андрогенните стимули.
Propionibacterium acnes е микроаерофилен микроорганизъм, който се открива в много от акне лезиите. Въпреки, че не е открит в ранните лезии на акне- микрокомедоните, наличието му в късните лезии е сигурно. P. acnes стимулира възпалението чрез продукция на проинфламаторни медиатори, които дифундират през стената на космено-мастния фоликул. Нови проучвания показват, че P. acnes се свързва с toll-like рецептор и води до продукция на множество проинфламаторни цитокини, включително интерлевкин 12 (IL-12), интерлевкин 8 (IL-8) и тумор некрозис фактор (TNF). Свръхчувствителността към P. acnes обяснява защо някои индивиди развиват възпалителен тип акне.
Възпалението може да бъде първичен или вторичен феномен. Повечето от фактите говорят за наличие на вторичен възпалителен отговор към P. acnes. Идентифицирана е също експресия на IL-1a в микрокомедоните, което може да оказва роля в развитието на акне.
Пациентите съобщават за наличие на локална болка и повишена чувствителност. Системни симптоми най-често липсват при acne vulgaris. Тежкото акне, асоциирано със системни симптоми се обозначава като acne fulminans. Акнето може да има психологическо въздействие върху всеки пациент, независимо от тежестта или степента на заболяването.
Аcne vulgaris се характеризира с наличие на комедони, папули, пустули и нодули в зоните с преобладаване на мастните жлези. Лицето може да бъде единствената локализация, но гърдите, гърба и раменете често се засягат.
При т.н. acne comedonica не се наблюдават възпалителни лезии.
Acne papulosa се характеризира с наличие на възпалителни папули и комедони.
Acne papulo-pustuloza е средно тежка форма с наличие на комедони, възпалителни папули и пустули. Acne nodulo-cystica (acne conglobata) е тежка форма на акне с възловидни инфилтрати, които абсцедират и образуват хипертрофични цикатрикси. Лезиите обикновено се локализират по лицето, врата, периаурикуларните зони и много често се съчетават с профузна себорея, засягаща и торакса, У мъже този вид акне е описано в съчетание с каротип XYY. У жените често се съчетава с признаци на вирилизъм. Тази форма на акне може да се асоциира с аксиларни и перинео-глутеални рецидивиращи хидросаденити (поради разпространение на възпалителния процес върху апокринните жлези); себоцистоматоза – малформативно състояние на себацейните канали с образуване на себацейни кисти; хронични супуративни процеси на окосмената част на главата; в акнеичната тетрада заболяването се съчетава с хронични фоликулити с келоидна еволюция предимно в тилната област, с хронично абсцедиране в аксиларните и генитални области и с пилонодуларни кисти.
Acne fulminans е рядко, тежко протичащо заболяване с неизвастна етиология и с остро начало у млди момчета между 13 и 16 годишна възраст, което протича с acne conglobata, хеморагични некрози (по лицето, гърба и тила), повишена температура, артралгии, повишено СУЕ, левкоцитоза; може да се наблюдава ревматоиден полиартрит, левкемоидни реакции, нодуларен еритем. Хистопатологичните промени са с белези на левкоцитоклазичен васкулит.
Диагнозата на acne vulgaris се поставя въз основа на клиничните данни.
При жени с дисменорея или хирзутизъм е необходимо хормонално изследване. Пациентки с данни за вирилизация трябва да се изследват по отношение тотален тестостерон и DHEAS. Пациенти с данни за синдрома на Cushing трябва да имат изследване на 24-часов кортизол в урината.
При пациентки с ановулаторни менструални цикли и хиперандрогенизъм, вероятно се касае за поликистозен овариален синдром. Лабораторните изследвания при това състояние трябва да включват оценка на серумните липидни нива.
Микробиологично изследване на материал от кожните лезии се налага за отдиференциране на Gram-негативен фоликулит, когато няма отговор на провежданото лечение.
Хистопатология - микрокомедонът се характеризира с дилатиран фоликул и запушалка от кератин. С прогресиране на заболляването фоликуларният отвор се дилатира и резултира в отворен комедон. Стената на фоликула изтънява и може да руптурира. Наличие на възпаление и бактерии, с или без фоликуларна руптура. Руптурата на космения фоликул се придружава от реакция тип чуждо тяло. Плътен възпалителен инфилтрат в и извън дермата може да се асоциира с фиброза и цикатризация.
Лечението трябва да е насочено спрямо познатите патогенетични механизми на акнето. Това включва фоликуларната хиперпролиферация, ексцесивната себумна секреция, P. аcnes и възпалението. Степента и тежестта на акнтео помага при избора на терапията.
Системните антибиотици широко се използват при лечението на acne vulgaris. Те имат противовъзпалително действие и са ефективни срещу P. acnes. Най-често се предписват антибиотици от тетрациклиновата група. По-липофилните антибиотици като minocycline са по-ефективни от tetracycline. По- добрия ефект също може да се дължи на по- малката резистентност на P. acnes към minocycline. Независимо от това резистентността на P. acnes става все по- популярна сред всички класове антибиотици, използвани за лечение на акне. Бактериалната резистентност към системните антибиотици може да се редуцира чрез комбинирането им с локални ретиноиди и/или локален benzoyl peroxide. Предписването на различни локални и системни антибиотици може да бъде предпоставка за антибиотична резистентност.
някои хормонални препарати са ефективни при лечение на акне. Оралните контрацептиви увеличават глобулинът, който свързва половите хормони, което води до цялостно намаляване на циркулиращия свободен тестостерон. Комбинираните противозачатъчни лекарства са показали ефект при лечение на акне. Спиронолактонът се свързва с рецептора за андрогенните хормони и намалява андрогенната продукция. Страничните ефекти включват световъртеж, чувствителност на гърдите и дисменорея. Последната може да се намали чрез комбиниране с орални контрацептиви. Удачно е периодично следене на артериалното налягане и нивото на серумния калий. Трябва да се избягва забременяване по време на лечение със спиронолактон, поради риск от феминизация на мъжкия фетус.
Isotretinoin е системен ретиноид, който е високо ефективен в лечението на тежко и резистентно акне. Води до нормализиране на епидермалната диференциация, намалява секрецията на себум със 70 %, има противовъзпалителен ефект и редуцира наличните P. acnes. Терапията с isotretinoin се започва с инициална доза 0,5 mg/kg/дн за 4 седмици и постепенно се увеличава, докато се достигне кумулативна доза 120-150 mg/kg. Алтернативен режим е 1 mg/kg/дн за 20 седмици. При тежките случаи може да се комбинира в началото на терапията с кортикостероиди.Isotretinoin е тератогенен и бременността по време на терапията трябва да се избягва. Задължително е съветване за контрацепция, както и 2 негативни теста за бременност преди започване на терапията. Основните лабораторни изследвания трябва да включват холестерол и триглицериди, освен пълната кръвна картина и се назначават в началото и 6-8 седмици след започване на лечението. Тестовете за бременност се повтарят всеки месец и един месец след приключване на лечението. По време на лечение с isotretinoin са наблюдавани промени в настроението и депресия. Въпреки, че причината не е ясна, пациентите трябва да са информирани относно този страничен ефект.
Пациентите са с повишен риск за абнормно заздравяване на рани и ексцесивно образуване на гранулационна тъкан след различни процедури. Ето защо много дерматолози отлагат процедури като дермабразио или лазерен пилинг до година след приключване на терапията с ретиноиди.
